Šta se zaista dogodilo?
Rekonstruišemo tok događaja, povezujemo dostupne činjenice i tragove, utvrđujemo uzroke i izdvajamo konkretne mere za sprečavanje ponavljanja.
PREVUCITE KURSOR PREKO TRAGOVA DA IH POVEŽETE
Šest odgovora na pitanja koja se najčešće postave posle događaja.
Sledeći korak je razgovor od 30 minuta. Tema je unapred izabrana — možete je promeniti u formi.
Zakažite razgovor →Organizacijama posle incidenta ili spornog događaja.
Kada treba utvrditi šta se tačno dogodilo, kojim tokom i zašto — i šta iz toga sledi kao mera.
Tragove i informacije, vremensku liniju, ključne odluke, odstupanja i propuste, uzroke i faktore, pouke i mere.
Uvodni razgovor od 30 minuta, online ili uživo. Opišete situaciju, zajedno određujemo pristup.
Zavise od predmeta angažovanja, veličine organizacije i broja lokacija. Dogovaraju se posle uvodnog razgovora.
Nakon incidenta nije dovoljno znati šta se dogodilo. Potrebno je razumeti tok događaja, uzroke, propuste i tačke na kojima je bilo moguće reagovati.
Šta je uočeno, kada i u kojim okolnostima.
Zapisi, evidencije i podaci koji se mogu potvrditi.
Redosled događaja od prvog signala do posledice.
Trenuci u kojima je tok događaja mogao biti drugačiji.
Gde postupanje odstupa od predviđenog i zašto.
Neposredni uzrok i dublji faktori koji su ga omogućili.
Šta se menja da se isti propust ne ponovi.
Utvrđeno, izvori i zaključci ostaju zapisani i proverljivi.
Analiza traži i ono što je prethodilo događaju — signale, promene, odstupanja i propuštene mogućnosti za reakciju.
Odstupanje je postojalo i moglo je biti zapaženo.
Signal nije prepoznat kao razlog za reakciju.
Situacija se razvija bez korekcije.
Događaj postaje vidljiv i nastaje posledica.
Incident retko nastaje zbog samo jednog faktora. Zato razlikujemo neposredni uzrok od dubljih faktora koji su ga omogućili.
Incident retko ima samo jedan uzrok.
Formalno sudsko veštačenje i laboratorijski nalazi nisu automatski deo ove usluge i predstavljaju posebne stručne procedure.
Analiza se zasniva na činjenicama, toku događaja i faktorima koji su omogućili incident.
Ono što je incident otkrio možda je postojalo mnogo pre samog događaja.
Istražite slepe tačke →Nalaz ima vrednost kada dobije nosioca, rok i proveru efekta.
Ono što je obradom utvrđeno.
Mesto na kojem je sistem mogao reagovati.
Promena koja uklanja uslov, a ne samo simptom.
Osoba ili funkcija koja meru sprovodi.
Vreme do kojeg mera treba da bude sprovedena.
Potvrda da mera daje očekivani efekat.
OBIM ZAVISI OD INCIDENTA
{{ f.a }}
Ako je potrebno razumeti tok događaja, uzroke i tačke na kojima je sistem mogao drugačije da reaguje, možemo zajedno definisati odgovarajući obim obrade.
OD TRAGA DO JASNIJE SLIKE. OD NALAZA DO PROMENE.